quarta-feira, 28 de agosto de 2013

Caso 034: Produto Errado no Tanque Errado!!! (1999).

O acidente ocorreu quando um produto químico foi descarregado erroneamente para um tanque de armazenagem. O produto químico descarregado do caminhão reagiu com o produto químico armazenado no tanque, produzindo sulfeto de hidrogênio, um gás altamente tóxico. Dois trabalhadores ficaram expostos, um deles morreu em decorrência da exposição ao sulfeto de hidrogênio. O acidente ocorreu no dia 04 de junho de 1999, uma sexta-feira, na cidade de Whitehall, no estado de Michigan, EUA e foi objeto de investigação pelo Comitê Nacional de Segurança de Transporte dos EUA (United States National Transportation Safety Board - NTSB).
A empresa (um curtume) recebia carregamentos de sulfato ferroso (FeSO4), ácido sulfúrico (H2SO4) e hidrossulfito de sódio (NaHS). Os produtos eram mantidos em tanques de armazenagem separados, nas instalações da própria empresa. A área de transferência de sulfato ferroso estava localizada na parte nordeste da empresa. A conexão para descarregamento de produto não estava equipada com uma trava ou qualquer outro dispositivo de segurança ou de proteção. A empresa recebia carregamentos de sulfato ferroso durante todos os turnos de trabalho. De acordo com funcionários da empresa, quando um produto químico era recebido no primeiro turno, o gerente de meio-ambiente ou o superintendente, geralmente auxiliavam o motorista. Os funcionários declararam que, quando um carregamento chegava no segundo ou no terceiro turnos, os supervisores de turno auxiliavam os motoristas. Esses empregados, segundo a companhia, mostravam ao motorista onde descarregar o produto e indicavam a conexão de ar comprimido, utilizada para pressurizar o compartimento de carga do caminhão-tanque para efetuar o descarregamento do produto. Após completada a transferência de produto, os empregados assinavam o manifesto (documentação) atestando que a carga havia sido entregue. Esses procedimentos não estavam escritos e a investigação verificou que esses procedimentos nem sempre eram seguidos. A empresa não possuía um programa de treinamento de seus empregados no descarregamento de caminhões de carga.

Este lay out da empresa indica a localização dos tanques
de armazenagem de hidrossulfito de sódio e a área de
descarregamento desse produto (acima), bem como as
áreas de tancagem e descarregamento de sulfato ferroso
(abaixo). No dia do acidente, não havia nenhum empregado
da empresa nas imediações de ambas as áreas de transferência.

O ACIDENTE (sequência dos eventos)
No dia do acidente, aproximadamente às 3:30h da madrugada, de uma sexta-feira, um caminhão-tanque chegou ao curtume trazendo uma carga de solução de hidrossulfito de sódio (NaSH). O motorista nunca havia estado naquela empresa antes. Na sua chegada, ele solicitou apoio a um empregado do curtume. O empregado chamou o supervisor de turno, que se encontrou com o motorista na estação de trabalho dos empregados da unidade. O supervisor de turno declarou que o único carregamento de produto químico que ele havia recebido anteriormente durante o terceiro turno fora “pickle acid” (sulfato ferroso - FeSO4). Ele dissera não ter sido avisado de que haveria uma entrega de outro produto químico durante o seu turno de trabalho, ele então supôs que essa carga também deveria ser de “pickle acid” (sulfato ferroso). O supervisor declarou que, como o motorista não conhecia o lay out da unidade e não estava familiarizado com o local onde descarregar sua carga, ele guiou o motorista através da unidade em direção à área de transferência de “pickle acid” (sulfato ferroso). O supervisor não verificou que produto químico estava realmente recebendo. A documentação do carregamento identificava corretamente a carga como sendo solução de hidrossulfito de sódio.
O supervisor de turno mostrou ao motorista a conexão de sulfato ferroso (a única conexão para transferência de produto em operação naquele local) para que ele pudesse efetuar a transferência do produto. O supervisor de turno então destravou um portão para permitir o acesso do motorista para o interior da unidade. O motorista solicitou ao supervisor que assinasse os documentos da carga para que não fosse necessário se encontrar com ele novamente após o final da transferência do produto. Segundo o supervisor, ele assinou os papéis sem lê-los e deixou a área. Os documentos que o supervisor assinara diziam o seguinte: “Eu verifiquei os documentos desse carregamento e constatei que havia espaço de armazenagem suficiente para receber este carregamento e foi feita a conexão para a instalação de armazenagem correta.”
Esta foto mostra a área de descarregamento de sulfato ferroso,
com uma mangueira conectada entre o caminhão e a
tubulação que vai para o tanque de armazenagem de sulfato ferroso.

Quando o motorista do caminhão chegou à área de transferência, já havia uma mangueira de transferência conectada a uma tubulação, identificada como “SULFATO FERROSO”, na lateral da instalação predial de transferência. Durante a investigação que se seguiu ao acidente, os investigadores encontraram o outro lado da mangueira de transferência conectada ao caminhão-tanque e, assim, chegaram à conclusão que a solução de hidrossulfito de sódio havia sido efetivamente transferida do caminhão-tanque para o tanque de armazenagem contendo sulfato ferroso.

Nesta foto, uma foto em detalhe da conexão utilizada para descarregamento
de sulfato ferroso, claramente identificada como tal.
Mesmo assim,
um caminhão contendo hidrossulfito 
de sódio foi
descarregado através 
dessa conexão no dia do acidente.

A solução de hidrossulfito de sódio reage com a solução de sulfato ferroso produzindo sulfeto de hidrogênio, um gás venenoso.
Cerca de 4 h da madrugada, um empregado que estava no subsolo do prédio do curtume sentiu um odor pungente e perdeu a consciência. O empregado dissera que após recuperar a consciência, cerca de 10 minutos depois, conseguiu sair sozinho do prédio para uma área adjacente ao estacionamento sul, onde encontrou com outros empregados. Um desses empregados ligou para o número de emergência, nos EUA, 911. O motorista foi encontrado inconsciente dentro do prédio do curtume, a aproximadamente 70 metros (230 pés) da área de transferência. Ele acabou falecendo no local e mais tarde ficou esclarecido que a causa da morte havia sido em decorrência da exposição ao gás sulfídrico. Não havia nenhum telefone ou outros meios de comunicação próximos à área de transferência que pudessem ser usados pelo motorista para comunicar uma emergência ao pessoal da unidade.
Nesta imagem indica a localização do operador no local
em que ficou exposto ao hidrossulfeto de hidrogênio e
que felizmente se recuperou a tempo de procurar ajuda.
Ela também indica onde o motorista do caminhão foi
encontrado e infelizmente morreu, vítima da exposição
ao hidrossulfeto de hidrogênio.

O hidrossulfeto de hidrogênio produzido através da reação química escapou do tanque de armazenagem através de seu vente, atingindo o interior do prédio e outras áreas de trabalho da empresa.
CAUSA PROVÁVEL
O Comitê Nacional de Segurança de Transporte dos EUA (“United States National Transportation Safety Board - NTSB, concluiu que a causa provável deste acidente foi a falha da companhia em estabelecer procedimentos de descarregamento, práticas e controles de gerenciamento adequados para assegurar o descarregamento seguro de produtos químicos em tanques de armazenagem.
O supervisor de turno supos que o caminhão contivesse o mesmo produto que ele frequentemente recebera no passado e não verificou a documentação da carga para confirmar o real conteúdo do caminhão. Era o que deveria ter sido feito, de acordo com os procedimentos da empresa, mas esses procedimentos não estavam escritos. E ainda, o motorista do caminhão não estava familiarizado com a empresa, porém lhe foi permitido efetuar a descarga do caminhão sozinho, sem a presença de nenhum empregado da empresa durante a operação de descarregamento.
Fatores adicionais incluem a falta de meios de comunicação na área de descarregamento. Caso o motorista do caminhão se desse conta que estava em perigo, não havia nenhum meio de comunicação que ele pudesse utilizar para pedir socorro.
A documentação da carga do caminhão, identificava corretamente o seu conteúdo e a tubulação na estação de descarregamento estava claramente identificada para um produto diferente. Mas ninguém verificou se o produto no caminhão era o mesmo que o indicado nas tubulações de descarregamento.

QUÍMICA
FeSO4 + 2 H2O ---> Fe(OH)2 + 2 H+ + SO4(2-)
2 H+ + 2 NaSH ---> 2 H2S (gás) + 2 Na+
Toxicidade do sulfeto de hidrogênio:
A primeira via de exposição é através da inalação e o gás é rapidamente absorvido pelos pulmões. A absorção pela pele é mínima. As pessoas podem vir a sentir um odor de “ovo podre” do sulfeto de hidrogênio em baixas concentrações no ar. Entretanto, com a exposição contínua a baixas concentrações, ou a altas concentrações, uma pessoa perde sua capacidade de sentir o gás, mesmo ele estando presente no ambiente (fadiga olfativa). Isso pode acontecer muito rapidamente e, em altas concentrações, essa capacidade de sentir o gás através do olfato pode ser perdida instantaneamente. Desta forma, NÃO CONFIE no seu olfato para detectar a presença do sulfeto de hidrogênio em baixas ou perigosas concentrações desse gás. Uma concentração de H2S de 100 ppm ou maior é dita Imediatamente Perigosa à Vida e à Saúde (IDLH).
Fonte:
Center for Process Safety Board - CCPS

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